Modulo di richiesta per prenotazione tampone

Attenzione

L’utilizzo di questo modulo è riservato ad arbitri, ufficiali di campo, istruttori e osservatori della Federazione Italiana Pallacanestro della provincia di Catania.

Informativa

I tesserati che volessero eseguire il tampone presso il PTA San Giorgio di Catania dovranno prenotarsi sul portale messo a disposizione dalla ASP di Catania collegandosi con il QR CODE ricevuto via mail il 19 maggio.

Dati anagrafici
Codice fiscale
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Cellulare
Email
Data ultimo tampone effettuato

Dati della gara
Incolla qui l'SMS della designazione, poi inserisci i dati richiesti

Numero di gara
Data
Orario
Campionato

Prenotazione
Specifica dove e in quale fascia oraria preferiresti effettuare il tampone. Il luogo, la data e l'ora di effettiva presentazione verranno comunque decisi dall'Azienda sanitaria.
Provincia
Località
Fascia oraria

Eventuali note

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